Ett beslut om anpassad kost föll mellan stolarna när en man i 90-årsåldern bytte vårdavdelning – vilket kan ha lett till att han dog i lunginflammation, skriver Region Dalarna – som gör en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
En avdelning märkte först att mannen hade svårt att svälja. Därför rekommenderades anpassad kost.
Men vid flytt till en annan avdelning misslyckas den muntliga överlämningen – vilket innebar att information om kostrådet uteblev.
Efter en tid avled mannen till följd av en lunginflammation – som bedöms kan ha berott på sköra luftvägar efter tidigare coronainfektion eller på felsväljning.
”Vi ser återkommande mer eller mindre allvarliga händelser som rör bristfällig överrapportering”, säger Anna Svärd, chefsläkare, i ett pressmeddelande, men tillägger att det inte är säkert att det påverkat utgången i det aktuella fallet.
Så här får det bara inte gå till!
Läs mer: