En pojke drunknade under ett besök på ett badhus i Alingsås i somras. Vid drunkningstillfället befann sig två badvärdar i badhuset, i stället för fyra som tänkt.
Nu riktar en extern utredning kritik mot Alingsås kommun.
Tillsammans med kamraterna i sitt fotbollslag besökte den brittiska pojken Nolhaga parkbad i Alingsås under fotbollscupen Gothia cup i juli i år.
Efter en tid i badhuset delades gruppen upp och pojken gick till den djupa simbassängen, där han på något sätt hamnade under vattenytan och drunknade. Det tog flera minuter innan pojken upptäcktes av en annan besökare, då var han redan död.
Badvärdar på rast
I samband med Gothia cup i Göteborg förstärkte Nolhaga parkbad sin bemanning. När drunkningen inträffade var dock två badvärdar av fem på rast och en tredje ersatte receptionisten.
”Detta ger att i stället för, som tänkt, fyra badvärdar i badhuset, så finns det endast två vid tillfället för olyckan. Detta kanske kan ses som olämpligt men bryter inte mot gällande rutiner som vi tagit del av”, skriver företaget React Risk Advisory som gjort den externa utredningen på uppdrag av kommunen.
Andreas Lybacken är enhetschef på Nolhaga Parkbad i kommunen, och enligt honom är det upp till personalen själva att bestämma raster och positioner.
– Det här sätter fingret på om det är möjligt att fortsätta jobba på det sättet, eller om vi behöver stärka upp med mer personal eller styra förutsättningarna mer.
Andra drunkningen på två år
Även i fjol inträffade en drunkning på Nolhaga parkbad, också under Gothia cup, då omkom en pojke från Nigeria. Efter detta tillbud införde kommunen bland annat förstärkt belysning i stora bassängen och regelbundna kompetenshöjande insatser för personalen.
– Man får nog konstatera att de åtgärderna man vidtog efter olyckan förra året inte har varit tillräckliga eftersom ett liknande scenario har hänt igen, säger Andreas Lybacken.
Den externa utredningen har kommit fram till åtta punkter som behöver åtgärdas, en av dem är att genomföra en heltäckande riskanalys enligt Konsumentverkets vägledning för badanläggningar.
– Nu hoppas vi att vi i rask men lagom takt kan arbeta fram en riskanalys som förmodligen leder till uppdaterade säkerhetsrutiner, säger Lybacken.
Läs mer: Flera personer har drunknat redan i sommar – här är viktiga råden som kan rädda liv
Rekommenderade åtgärder från utredningen
1. Genomför en heltäckande riskanalys enligt Konsumentverkets vägledning för badanläggningar.
2. Tydliggör för alla anställda vad som ingår i begreppet Badvärd.
3. Den operativa beslutsordningen på plats behöver tydliggöras
4. Utred möjligheten att installera övervakningskameror och andra tekniska hjälpmedel för att underlätta bevakning av bassängytor.
5. Alla tillbud bör rapporteras för att kunna förbättra verksamheten.
6. Antalet incidentrapporter har minskat till antalet sedan det nya digitala systemet infördes. Det är viktigt att samtliga incidenter fortsätter att rapporteras in. Utbildning och/eller information är nödvändig
7. Förstärk täckning för radio i källaren och tydliggör driftpersonalens roll under allvarliga händelser.
8. Medarbetare är anställda som friskvårdspersonal, se över om det är rätt personalkategori framåt.